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La Reconstruction Mammaire…pour qui?

Pour traiter le cancer du sein, 30% des femmes auront besoin d’une mastectomie totale c’est-à-dire l’ablation complète du sein. Les autres pourront garder leur sein à la suite d’ une mastectomie partielle.

Chaque femme doit alors prendre 3 décisions importantes au moment de retirer son sein:

      • choisir une reconstruction mammaire immédiate ou garder le buste plat?
      • sélectionner la meilleure technique de reconstruction pour soi
      • choisir une reconstruction immédiate (RMI) au moment de l’ablation ou choisir une reconstruction mammaire différée (RMD) au moins 6 mois après la fin de tous les traitements ?

a plupart des femmes ne sont pas informées de la possibilité de reconstruire immédiatement le sein au moment de l’ablation et on ne leur propose le plus souvent qu’une seule technique, rarement 2 ou 3.

La reconstruction du sein fait partie de la reconstruction globale de la femme, qui englobe la reconstruction psychologique, l’image de soi, la relation aux autres…Il faut toujours proposer une reconstruction mammaire car elle aide les femmes à se rétablir complètement et se projeter vers l’avenir.

Que voulez-vous faire en cas de mastectomie totale?

      • Garder le BUSTE PLAT? Des retouches chirurgicales peuvent être nécessaires pour améliorer votre confort et l’aspect de votre buste plat pour qu’il ne présente ni bourrelet ni creux : ablation de peau, comblement, lipo-aspiration…ces retouches se font en ambulatoire (sans passer la nuit à la clinique)
    •  
      • ou plutôt retrouver un volume mammaire? Vous pouvez soit utiliser une prothèse externe placée dans un soutien-gorge adapté, soit reconstruire chirurgicalement le volume du sein, on parle de RECONSTRUCTION MAMMAIRE. Attention le sein reconstruit n’a pas toutes les qualités du sein « naturel », il n’a pas le même aspect ni la même sensibilité que votre sein d’origine.

Parfois les deux seins doivent être retirés pour prévenir un cancer (mastectomie bilatérale prophylactique). La reconstruction des deux volumes mammaires peut aussi commencer le jour de l’ablation des seins.

Quels sont les avantages et les inconvénients de la Reconstruction mammaire par rapport au buste plat?

Vous retrouvez votre silhouette d’avant la mastectomie totale, vous vous habillez plus facilement sans avoir besoin de porter une prothèse externe dans votre soutien gorge.

En revanche il faut savoir que plusieurs interventions sont nécessaires pour arriver à la reconstruction complète du volume mammaire, de la plaque aréolo-mamelonnaire, avec un sein controlatéral symétrique;

chaque intervention ayant évidemment ses propres risques de complications. il faut donc plusieurs mois pour terminer complètement la reconstruction du sein.

La Reconstruction Mammaire... Quelle technique choisir?

Il y a plusieurs techniques pour créer un volume mammaire, et certaines peuvent être combinées. Nous vous proposons les techniques les plus adaptées à votre morphologie et à vos traitements.

      • Soit on insère une poche souple ou prothèse mammaire ou implant mammaire sous la peau (implant pré-pectoral) ou sous le muscle du thorax (implant rétro-pectoral), on parle alors de RECONSTRUCTION PROTHÉTIQUE

      • Soit on prend des tissus (peau, muscle, graisse) d’un autre endroit du corps que l’on déplace à l’endroit du sein retiré, on parle de RECONSTRUCTION AUTOLOGUE et plusieurs techniques sont possibles.

Dans tous les cas la reconstruction mammaire se fait en 3 étapes:

      • D’abord on reconstruit le volume du sein

      • Ensuite on opère le sein controlatéral pour le rendre le plus identique possible au sein reconstruit : réduction ou augmentation mammaire, cure de ptose (lifting pour remonter le sein trop tombant)

      • Enfin on reconstitue l’aréole et le mamelon s’ils ont été retirés lors de l’ablation du sein; cette étape peut être remplacée par un tatouage ou la pose d’un mamelon en silicone.

Nous allons détailler chacune des techniques les plus répandues.

LA RECONSTRUCTION PAR PROTHÈSE MAMMAIRE

Elle constitue 70% des reconstructions mammaires. Elle consiste à placer un implant mammaire soit directement sous la peau, soit sous le muscle pectoral. C’est une technique de reconstruction qui a l’avantage

 d’être simple et rapide.

Vous devez toutefois être informée des risques avant la pose de pro

thèse : risque de coque réactionnelle surtout quand une radiothérapie est réalisée en postopératoire, risque de rupture et très exceptionnellement risque de Lymphome Anaplasique à Grandes Cellules Associé à l’Implant Mammaire (LAGC-AIM) qui est un cancer rarissime du système lymphatique.

Il existe aussi des risques opératoires propres à cette chirurgie : hématome, oedème, déplacement de prothèse, infection, épanchement liquidien autour de la prothèse.

Une carte d’implant vous sera remise après la pose, qu’il faut conserver. L’intégrité des prothèses est surveillée par échographie tous les ans, et en cas de doute par une IRM.

Les prothèses ont une durée de vie limitée mais il est impossible de recommander un changement systématique au-delà d’une certaine durée. Elles sont souvent changées au bout de 10 ans mais peuvent être conservées plus longtemps.

Un soutien-gorge de contention adapté aux prothèses vous sera prescrit, à porter nuit et jour pendant 2 mois.

Dans certains cas, quand la quantité de peau est insuffisante (lorsque le buste est très plat après mastectomie totale), une prothèse gonflable appelée expandeur peut être insérée et gonflée petit à petit en consultation grâce à une valve, jusqu’à obtenir le volume souhaité. Elle permet d’étirer le muscle pectoral et la peau ; elle est ensuite retirée lors d’une deuxième intervention, 3 ou 4 mois plus tard, et remplacée soit par une prothèse définitive soit par un lambeau, soit par les deux.

Les inconvénients de la chirurgie prothétique sont :

      • un sein qui ne bouge pas, qui est plus ferme qu’un sein naturel sans suivre les variations de poids

      • des vagues apparaissent si la peau est très mince, ce sont des plis qui suivent les reliefs de la prothèse

      • des tissus durs (coque) peuvent se former autour de la prothèse, déformer le sein ou le rendre douloureux.

Pour toutes ces raisons, toutes les reconstructions prothétiques sont finalisées par une ou plusieurs séances d’injection de votre propre graisse afin d’améliorer l’aspect esthétique et la texture du sein reconstruit par la prothèse. C’est ce qu’on appelle le lipofilling ou lipomodelage.

La graisse est prélevée par lipoaspiration du ventre, des cuisses, des fesses ou des hanches, puis elle est purifiée et injectée au niveau du sein à reconstruire. La prise de greffe est estimée à 60% en moyenne au 4ème mois.

Le lipofilling peut se faire en complément d’une autre technique (prothèse ou lambeau) ou en reconstruction exclusive pour un petit volume de sein.

La reconstruction par lambeau ou reconstruction autologue

Elle constitue 30% des Reconstructions Mammaires.

Quels sont les avantages et les inconvénients par rapport à la reconstruction par prothèse?

      • Les résultats sont TRÈS SATISFAISANTS en ce qui concerne la souplesse et la forme du sein reconstruit qui est plus naturel, moins figé qu’avec un implant mammaire.

      • La durée de vie est illimitée car les tissus prélevés ne se dégradent pas et prennent du volume si vous grossissez et inversement.

      • La reconstruction est possible si vous avez eu ou allez avoir une radiothérapie

      • Le volume reconstruit peut être d’emblée égal au sein controlatéral sans nécessiter de symétrisation.

Les inconvénients sont une intervention plus longue et complexe, la présence d’une nouvelle cicatrice à l’endroit où est prélevé le lambeau, et la couleur différente du sein reconstruit car la peau provient d’une autre région du corps.

Quelles sont les différentes techniques chirurgicales pour la reconstruction mammaire AUTOLOGUE ?

      • celles qui ne nécessitent pas de MICROCHIRURGIE: le lambeau de muscle grand dorsal (LGD) ou le lambeau de muscle grand droit de l’abdomen (TRAM pour Transverse rectus abdominis myocutaneous flap), ou le lipofilling exclusif c’est-à-dire l’injection de votre propre graisse

      • celles qui nécessitent de la MICROCHIRURGIE: c’est le DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator flap), le PAP (Profunda Artery Perforator flap), le TMG (Transverse Myocutaneous Gracilis flap).

Ces techniques nécessitent des chirurgiens formés à la microchirurgie, une organisation particulière de l’hôpital, un matériel adapté (loupes grossissantes, microscope, utilisation du vert d’indocyanine pour tester la vitalité des lambeaux au bloc). Aussi il est nécessaire de réaliser un angioscanner en préopératoire pour évaluer la qualité et le calibre des vaisseaux perforants..

Description des différentes techniques de Reconstruction Mammaire Autologue:

      • On peut reconstruire son sein avec son dos: le GRAND DORSAL 

Le grand dorsal est un muscle qui s’étale sur presque la moitié du dos. Ce lambeau reste attaché aux vaisseaux qui le nourrissent dans l’aisselle, on dit qu’il est pédiculé. On prélève une palette de peau avec le muscle grand dorsal et la graisse avoisinante. Le lambeau est glissé dans un tunnel sous le bras pour le ramener au niveau de la cicatrice de mastectomie et reconstituer le sein, et l’ouverture du dos est refermée en laissant une cicatrice horizontale.

Le volume du sein reconstruit avec le grand dorsal n’est pas suffisant, il faudra une ou deux interventions complémentaires de lipofilling pour ajouter de la graisse et compléter le volume. On parle de Grand Dorsal Autologue lorsqu’il n’est pas nécessaire d’ajouter une prothèse pour obtenir le volume nécessaire.

Quels sont les avantages et inconvénients de cette technique?

Cette une technique de reconstruction simple, ancienne et très répandue, qui ne nécessite pas de formation à la microchirurgie, avec très peu de risque d’échec. Aussi si vous avez un excédent de graisse sur le corps, vous n’aurez pas besoin d’une prothèse en plus pour compléter le volume. Le sein est plus souple avec un grand dorsal autologue qu’avec un grand dorsal+prothèse, et dure toute la vie en suivant les variations de poids.

Les inconvénients sont une nouvelle cicatrice dans le dos, une diminution de la force musculaire et des douleurs du côté opéré qui s’estompent avec le temps et la rééducation. La couleur de la peau étant différente entre le dos et le décolleté du sein, il y’a un effet « patch  » cutané. Dans le mois qui suit l’intervention il est fréquent d’avoir un épanchement de liquide dans le dos (une lymphocèle) qui se ponctionne facilement au cabinet sans aucune gravité ni séquelle.

Une variante à minima du grand dorsal: le MINI DORSAL:

On ne prélève qu’une bande du muscle grand dorsal qui est conservé à 80% avec sa fonction, la récupération post-opératoire étant meilleure qu’avec le grand dorsal classique. En revanche le volume étant plus faible il faudra une ou plusieurs interventions de lipofilling pour obtenir le volume souhaité.

      • On peut reconstruire son sein avec son ventre par microchirurgie :le DIEP

 

Deep Inferior Epigastric artery Perforator flap (Perforante de l’artère épigastrique inférieure profonde).

Cette technique est possible chez les femmes qui ont un excès de graisse et de peau sur le ventre ; elle consiste à prélever un lambeau de peau et de graisse situé entre le nombril et le pubis, en disséquant ses vaisseaux perforants à travers le muscle qui est préservé. La dissection se fait à l’aide de loupes grossissantes. Ses vaisseaux sont sectionnés puis connectés aux vaisseaux receveurs du thorax ou de l’aisselle à l’aide d’un microscope.

Une fois que le lambeau cutanéo-graisseux déporté au niveau du sein à reconstruire a repris sa circulation artérielle et veineuse, on peut le modeler en forme de sein. Le ventre est refermé, la cicatrice va d’une hanche à l’autre.

La reconstruction du volume mammaire se fait en une fois, elle est définitive, sans recours à un implant, et permet de bénéficier d’une plastie abdominale. Le sein paraît naturel, souple, et son galbe est proche du sein natif. Une reconstruction bilatérale des seins est possible.

En postopératoire une gaine abdominale vous sera prescrite, à porter nuit et jour pendant 2 mois. L’intervention dure 4 à 6 heures (8 à 12 heures pour les 2 seins) en fonction de la présence ou non d’une double équipe de chirurgiens.

Quelles sont les complications du DIEP?

      • un caillot de sang peut se former dans une artère ou veine qui impose de repasser au bloc en urgence

      • une mauvaise circulation dans la graisse qui devient plus dure (nécrose graisseuse)

      • une mauvaise circulation dans le lambeau qui se nécrose partiellement

      • une nécrose totale (5% dans les équipes expérimentées)

      • l’apparition d’une bosse sur la paroi interne de l’abdomen témoignant d’une faiblesse de la paroi.

Les contre-indications sont le tabagisme (risque de complications vasculaires du lambeau), l’obésité et l’antécédent de certaines interventions chirurgicales de l’abdomen.

Il existe une technique ancienne qui est l’ancêtre du DIEP, c’est le TRAM pour Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous. Elle n’est plus utilisée de nos jours car elle sacrifie le muscle grand droit qui est très important pour le maintien de la sangle abdominale. On lui préfère le DIEP.

      • La GREFFE DE CELLULES ADIPOCYTAIRES :le LIPOFILLING 

 

Elle consiste à prélever votre graisse à l’aide de canules de lipoaspiration, à partir d’incisions de 1 à 2 mm, les sites donneurs pouvant être le ventre, les cuisses, les fesses, les hanches; cette graisse est purifiée et déposée dans l’épaisseur des tissus et les rend plus souples, plus épais et mieux vascularisés.

Cette technique améliore pratiquement toutes les techniques de reconstruction mammaire mais aussi les séquelles esthétiques et douloureuses après un traitement conservateur du sein (mastectomie partielle). En reconstruction secondaire, quand la mastectomie totale a déjà été réalisée 6 mois plus tôt, le lipofilling permet de préparer la pose d’un implant en épaississant les tissus fragilisés par la radiothérapie.

Aussi après la pose d’un implant, cette technique permet d’ épaissir de graisse la zone située entre la peau et la prothèse et d’améliorer le résultat esthétique et la souplesse du sein. Cette technique est également très intéressante en complément d’une reconstruction par lambeau pour améliorer le décolleté, faire des retouches et augmenter le volume d’un « petit lambeau ».

Parfois même on peut proposer aux femmes qui disposent de réserves de graisses suffisantes et de petits seins, une reconstruction exclusive par lipofilling; il faut prévoir 4 à 6 interventions espacées de 3-4 mois pour obtenir le volume souhaité, car on estime une fonte graisseuse de 30 à 40% 3 mois après chaque séance de lipofilling. Il faut prévoir des vêtements de contention sur les zones de prélèvement (gaine, panty) et pas de soutien-gorge pendant 1 mois.

Les avantages de la greffe de cellules adipocytaire sont l’amélioration des résultats de la reconstruction mammaire tout en affinant la silhouette, et sans cicatrices supplémentaires.

Les inconvénients de cette technique sont la nécessité de plusieurs interventions ( une ou deux pour une retouche ou compléter un volume mais plusieurs en reconstruction exclusive par lipofilling), le fait que cette technique n’est pas réalisable chez les femmes très minces, et qu’un échec est possible chez certaines femmes pour qui la greffe ne prend pas même après plusieurs interventions.

Les complications sont l’apparition de kystes huileux ou de petites calcifications (cytostéatonécrose) et la possibilité d’endommager l’implant quand le lipofilling est associé à une prothèse.